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Vasculiti ANCA-associate, dosi ripetute rituximab meglio di azatioprina nella prevenzione delle recidive #ACR2019
Martedi 26 Novembre 2019 NC
E’ preferibile ricorrere a trattamenti ripetuti a base di rituximab in luogo della somministrazione giornaliera di azatioprina per prevenire gli episodi di recidiva in pazienti con vasculiti ANCA-associate e una storia di ricadute di malattia. Ciò è quanto suggerisce uno studio presentato nel corso del congresso annuale dell’American College of Rheumatology da una equipe di ricercatori britannici, che suffraga ulteriormente i dati positivi sull’impiego del farmaco anti-CD20 nel trattamento di queste condizioni.
Cosa sono le vasculiti ANCA-associate? Le vasculiti ANCA-associate (AAV) sono vasculiti dei piccoli vasi, caratterizzate da sieropositività per gli anticorpi patogenetici ANCA (anticorpi contro citoplasma neutrofili). Comprendono sostanzialmente la granulomatosi con poliangite (nota in precedenza come granulomatosi di Wegener) e la poliangite microscopica, e sono caratterizzate da sintomi cronici e recidivanti di gravità variabile, da lieve a potenzialmente fatale.
La principale conseguenza delle vasculiti è la perdita di integrità vascolare, che arriva fino all’interruzione del flusso sanguigno e quindi al danneggiamento dei tessuti da questi irrorati. Gli organi più frequentemente coinvolti sono i reni, le vie respiratorie superiori e i polmoni, ma anche il sistema nervoso, la cute, il sistema muscolo-scheletrico, il cuore, l’occhio e l’intestino.
Le domande ancora senza risposta sul trattamento delle AAV con RTX
RTX è un agente di induzione della remissione di provata efficacia nelle AAV. In uno degli studi registrativi per l’impiego del farmaco nell’induzione della remissione di questa condizione, il trial RAVE, RTX si è dimostrato più efficace di ciclofosfamide nei soggetti con malattia recidivante. Tuttavia, l’effetto di RTX non è sostenuto nel tempo, e i tassi di recidiva di malattia sono elevati, soprattutto in quelli con storia di ricaduta.
Il trial RITAZEREM è uno studio internazionale, multicentrico, in aperto, randomizzato e controllato, condotto in pazienti con AAV recidivante, che si è proposto di rispondere alla domanda sulla migliore strategia di mantenimento della condizione di remissione di malattia in pazienti che hanno utilizzato RTX come terapia di induzione di questa condizione.
Per rispondere al quesito, lo studio ha messo a confronto l’efficacia, dopo induzione della remissione di malattia con RTX, di due strategie di prevenzione delle recidive di malattia, basate, rispettivamente, sull’impiego di dosi ripetute del farmaco anti-CD20 o di somministrazione giornaliera di azatioprina per os.
Lo studio
Per mettere a confronto le due strategie di mantenimento della remissione sopra indicate, i ricercatori hanno reclutato 190 pazienti al tempo della recidiva di malattia, in trattamento con terapia di induzione a base di RTX e glucocorticoidi.
Su 190 pazienti inizialmente reclutati, 170 avevano raggiunto la remissione di malattia dopo 4 mesi. Questi ultimi sono stati randomizzati, secondo uno schema di randomizzazione 1:1, a trattamento con 1 g di RTX ogni 4 mesi, per un totale di 5 dosi somministrate, oppure a trattamento giornaliero con azatioprina per os alla dose di 2 mg/kg, e sono stati seguiti in un follow-up della durata di 36 mesi. L’outcome primario dello studio era rappresentato dal tempo alla recidiva di malattia.
I pazienti avevano un’età mediana pari a 59 anni (IQR: 19-89) e una durata pregressa di malattia di 5,3 anni (0,4-38,5). Il 61% di questi era andato incontro ad episodio di recidiva maggiore, mentre il 28% del campione era stato trattato con un regime di trattamento di induzione con glucocorticoidi a dosi elevate.
Prevenzione delle recidive migliore con rituximab, anche dopo aggiustamento dati per fattori confondenti
Il trattamento con RTX è risultato superiore ad azatioprina nel prevenire recidive di malattia, con una stima di hazard ratio complessiva pari a 0,36 (IC95%=0,23-0,57, p < 0,001) e un valore di HR durante il trattamento pari a 0,30 (IC95%= 0,15-0,60, p< 0,001).
Dopo aggiustamento dei dati, nessuna delle covariate di stratificazione della randomizzazione (tipologia anticorpi ANCA, regime di induzione con glucocorticoidi o severità della recidiva) ha avuto un impatto significativo sull’outcome primario.
A 24 mesi dall’ingresso nello studio, 20 mesi dopo la randomizzazione, il 13% dei pazienti del gruppo RTX è andato incontro a recidiva di malattia a fronte di un 38% di pazienti del gruppo azatioprina.
Quanto alla safety, il 22% dei pazienti del gruppo RTX e il 36% di quelli del gruppo azatioprima ha sperimentato almeno un evento avverso serio. Inoltre, il 25% e il 49% dei pazienti trattati con RTX ha sviluppato, rispettivamente ipogammaglobulinemia (IgG <5g/l) e infezioni non severe, rispetto al 25% e al 48% dei pazienti trattati con azatioprina.
Riassumendo
Lo studio RITAZAREM ha dimostrato la superiorità di rituximab, usato anche come agente di induzione della remissione, nel prevenire lo sviluppo di recidive in pazienti con AAV con storia pregressa di ricadute di malattia. Il trattamento in questione, inoltre, non ha mostrato l’emersione di nuovi segnali di safety, allargando le modalità d’impiego del farmaco in questa popolazione di pazienti.
NC
Bibliografia
Smith R et al. A randomized, controlled trial of rituximab versus azathioprine after induction of remission with rituximab for patients with ANCA-associated vasculitis and relapsing disease. Presented at: American College of Rheumatology/Association of Rheumatology Professionals Annual Meeting; Nov. 9-13, 2019; Atlanta. Abstract 806
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Cosa sono le vasculiti ANCA-associate? Le vasculiti ANCA-associate (AAV) sono vasculiti dei piccoli vasi, caratterizzate da sieropositività per gli anticorpi patogenetici ANCA (anticorpi contro citoplasma neutrofili). Comprendono sostanzialmente la granulomatosi con poliangite (nota in precedenza come granulomatosi di Wegener) e la poliangite microscopica, e sono caratterizzate da sintomi cronici e recidivanti di gravità variabile, da lieve a potenzialmente fatale.
La principale conseguenza delle vasculiti è la perdita di integrità vascolare, che arriva fino all’interruzione del flusso sanguigno e quindi al danneggiamento dei tessuti da questi irrorati. Gli organi più frequentemente coinvolti sono i reni, le vie respiratorie superiori e i polmoni, ma anche il sistema nervoso, la cute, il sistema muscolo-scheletrico, il cuore, l’occhio e l’intestino.
Le domande ancora senza risposta sul trattamento delle AAV con RTX
RTX è un agente di induzione della remissione di provata efficacia nelle AAV. In uno degli studi registrativi per l’impiego del farmaco nell’induzione della remissione di questa condizione, il trial RAVE, RTX si è dimostrato più efficace di ciclofosfamide nei soggetti con malattia recidivante. Tuttavia, l’effetto di RTX non è sostenuto nel tempo, e i tassi di recidiva di malattia sono elevati, soprattutto in quelli con storia di ricaduta.
Il trial RITAZEREM è uno studio internazionale, multicentrico, in aperto, randomizzato e controllato, condotto in pazienti con AAV recidivante, che si è proposto di rispondere alla domanda sulla migliore strategia di mantenimento della condizione di remissione di malattia in pazienti che hanno utilizzato RTX come terapia di induzione di questa condizione.
Per rispondere al quesito, lo studio ha messo a confronto l’efficacia, dopo induzione della remissione di malattia con RTX, di due strategie di prevenzione delle recidive di malattia, basate, rispettivamente, sull’impiego di dosi ripetute del farmaco anti-CD20 o di somministrazione giornaliera di azatioprina per os.
Lo studio
Per mettere a confronto le due strategie di mantenimento della remissione sopra indicate, i ricercatori hanno reclutato 190 pazienti al tempo della recidiva di malattia, in trattamento con terapia di induzione a base di RTX e glucocorticoidi.
Su 190 pazienti inizialmente reclutati, 170 avevano raggiunto la remissione di malattia dopo 4 mesi. Questi ultimi sono stati randomizzati, secondo uno schema di randomizzazione 1:1, a trattamento con 1 g di RTX ogni 4 mesi, per un totale di 5 dosi somministrate, oppure a trattamento giornaliero con azatioprina per os alla dose di 2 mg/kg, e sono stati seguiti in un follow-up della durata di 36 mesi. L’outcome primario dello studio era rappresentato dal tempo alla recidiva di malattia.
I pazienti avevano un’età mediana pari a 59 anni (IQR: 19-89) e una durata pregressa di malattia di 5,3 anni (0,4-38,5). Il 61% di questi era andato incontro ad episodio di recidiva maggiore, mentre il 28% del campione era stato trattato con un regime di trattamento di induzione con glucocorticoidi a dosi elevate.
Prevenzione delle recidive migliore con rituximab, anche dopo aggiustamento dati per fattori confondenti
Il trattamento con RTX è risultato superiore ad azatioprina nel prevenire recidive di malattia, con una stima di hazard ratio complessiva pari a 0,36 (IC95%=0,23-0,57, p < 0,001) e un valore di HR durante il trattamento pari a 0,30 (IC95%= 0,15-0,60, p< 0,001).
Dopo aggiustamento dei dati, nessuna delle covariate di stratificazione della randomizzazione (tipologia anticorpi ANCA, regime di induzione con glucocorticoidi o severità della recidiva) ha avuto un impatto significativo sull’outcome primario.
A 24 mesi dall’ingresso nello studio, 20 mesi dopo la randomizzazione, il 13% dei pazienti del gruppo RTX è andato incontro a recidiva di malattia a fronte di un 38% di pazienti del gruppo azatioprina.
Quanto alla safety, il 22% dei pazienti del gruppo RTX e il 36% di quelli del gruppo azatioprima ha sperimentato almeno un evento avverso serio. Inoltre, il 25% e il 49% dei pazienti trattati con RTX ha sviluppato, rispettivamente ipogammaglobulinemia (IgG <5g/l) e infezioni non severe, rispetto al 25% e al 48% dei pazienti trattati con azatioprina.
Riassumendo
Lo studio RITAZAREM ha dimostrato la superiorità di rituximab, usato anche come agente di induzione della remissione, nel prevenire lo sviluppo di recidive in pazienti con AAV con storia pregressa di ricadute di malattia. Il trattamento in questione, inoltre, non ha mostrato l’emersione di nuovi segnali di safety, allargando le modalità d’impiego del farmaco in questa popolazione di pazienti.
NC
Bibliografia
Smith R et al. A randomized, controlled trial of rituximab versus azathioprine after induction of remission with rituximab for patients with ANCA-associated vasculitis and relapsing disease. Presented at: American College of Rheumatology/Association of Rheumatology Professionals Annual Meeting; Nov. 9-13, 2019; Atlanta. Abstract 806
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